Tratamentos

O problema terapêutico da Osteogénese Imperfeita é extremamente complexo. Tentar enumerar as possibilidades e os limites terapêuticos da doença requer algumas considerações.

A patogénese da doença ainda muito desconhecida, pelo que não tem sido possível desenvolver formas terapêuticas de reversão ou eliminação do problema, em vez disso as terapias são dirigidas a controlar sintomas e devem ser consideradas de acordo com as necessidades especificas de cada doente.

O primeiro problema terapêutico apresenta-se logo no momento do parto, quando seja feito um diagnóstico prénatal de Osteogénese Imperfeita, ou caso exista algum caso na família. O parto deve ser realizado em condições o menos traumáticas possíveis, em geral recorrendo-se ao corte cesariano, e empregando todo cuidado possível na extracção da  criança. O bebé deverá ser manejado com precaução, tendo-se o cuidado de fazê-lo mudar frequentemente de posição para evitar deformidades da cabeça e problemas pulmonares. Nas formas graves os perigos maiores para a criança advêm das infeções respiratórias, muito associadas às fraturas e deformidade torácica.

É importante que a criança de 4 a 8 meses comece desde cedo a tomar contacto visual com o mundo externo, mantendo uma posição semisentada numa cadeirinha robusta e inclinada (semelhante às que se utilizam para transporte nos automóveis) para evitar deformidades na coluna. Nesta posição semisentada a respiração fica mais livre e facilitada.

Durante os primeiros anos, e também nos seguintes, manifestam-se, nas formas graves, fraturas mesmo por traumas mínimos, e deformidades consequentes às fraturas ou ao encurvamento espontâneo dos ossos.

Genética

O defeito metabólico da Osteogénese Imperfeita é de origem genética e portanto persiste durante toda a vida. Consequentemente, em cada idade vão surgindo problemas específicos para tratar. Nos últimos anos têm sido levados a cabo grandes investigações na área da genética, mas por enquanto apenas nos servem de esperança e referência, já que ainda não foi encontrado nenhum método que permita tratar objetivamente a doença. De qualquer forma há um caminho que sentimos muito perto, que é o facto da manipulação genética, hoje em dia, permitir controlar o património genético dos progenitores de forma a evitar que que a transmissão seja feita para os filhos. Estas experiências já têm sido feitas com outras doenças congénitas com excelentes resultados e, como tal, sentimos que provavelmente também está próxima a interrupção do fatído ciclo de transmissão genética na OI, quando a doença já é conhecida num dos progenitores.

Cirurgia de Encavilhamento (Rodding)

A gravidade das lesões provocadas é variável nos diferentes tipos e também dentro de um mesmo tipo, pelo que se pode dizer que cada doente requer um tratamento personalizado e que não se podem criar rígidos protocolos de tratamento.

Deve-se ter presente que nestes indivíduos a fragilidade óssea é determinada pelo defeito estrutural de natureza genética e não à osteoporose secundaria à imobilidade dos segmentos esqueléticos, derivada, por sua vez, dos prolongados períodos de imobilizações com gessos.

O circulo vicioso fratura → imobilização → osteoporose → fratura, deve ser interrompido recorrendo-se a cada possível artifício.

A colaboração entre os médicos e os familiares do doente é de importância fundamental em cada fase do tratamento, pelo que se devem fazer todos os esforços necessários para fornecer aos progenitores o maior número possível de informações, através de conversas com os médicos e outros profissionais de saúde, fornecer pequenos textos e literatura e promover encontros e trocas de experiências com outros pais e portadores. Neste campo, a organização de uma Associação de pais e portadores, ligada a centros especializados pode ser de grande ajuda.

Muitos deste doentes, especialmente os afetados pelas formas graves, melhoram com a idade. Mesmo nos casos mais difíceis pode-se perspetivar o objetivo da recuperação da pessoa para uma vida social e produtiva, pelo que se deve ter optimismo e agarrar cada possibilidade de melhoria da capacidade física.

No tratamento específico das anomalias esqueléticas a evolução das técnicas ortopédicas cirurgicas e dos materiais de osteosintese (proteses internas) têm permitido não só melhores correções das deformações e das fraturas como também promover algumas cirurgias que visam prevenir novas fraturas e agravamento do encurvamento dos ossos. Dispõe-se, atualmente, de cavilhas intramedulares telescópicas, que se alongam progressivamente de acordo com o crescimento dos ossos e não necessitam, portanto de substituições periódicas. Todos os meios buscam assegurar ao doente a posição ereta que, além de ajudar no seu comportamento e consequências psicossociais, melhora a mineralização do esqueleto, com consequente efeito físico benéfico. Naturalmente devem ser empregues, também, outras ajudas externas como sejam os andarilhos, carrinhos e órteses ou outros meios ortopédicos, adaptados à gravidade das lesões e à idade de cada doente, em particular.

Tratamento farmacológico

No que diz respeito ao tratamento médico ou farmacológico, têm sido feitas experiências com múltiplos fármacos (hormonas sexuais, fluoreto de sódio óxido de magnésio, calcitonina e vitamina D), mas até há poucos anos nenhum oferecia grande esperança. É frequente as pessoas pensarem que “sendo os ossos fracos” provavelmente surgiriam melhoras com a administração de cálcio (como na osteoporose), mas não devemos esquecer que o mecanismo da doença é completamente diferente em ambas, pelo que os pais ou doentes não devem cair na tentação de iniciar este ou outro tipo de automedicação.

Em finais da década de 80, surgiu um novo fármaco aplicado às disfunções ósseas que levou a uma “revolução” no tratamento médico para OI. O Pamidronato é um medicamento que pertence à família farmacológica dos bifosfonatos. Estes têm sido usados para o tratamento da osteoporose pósmenopausa e da Doença de Paget. A ampla ação destas drogas permite diminuir a taxa de reabsorção (perda de matéria) dos ossos conduzindo ao aumento da densidade óssea).

Apesar dos bifosfonatos terem sido sintetizados no século XIX, os conhecimentos acerca das suas características biológicas data da década de 1960. O conceito tem a sua origem no trabalho anterior de fosfatos condensados. No passado, estes componentes foram utilizados numa primeira fase com propósitos industriais como um agente antisedimentação e como um aditivo para limpar de pós canos de água e óleo e prevenir a formação do carbonato de cálcio.

Nos anos 60s, o Prof. Fleisch e os seus colegas notaram in vitro que tanto o pirofosfato (o mais simples fosfato condensado), como os polifosfatos (mais longos) levavam cristais de fosfato para o cálcio impedindo a formação de cristais e a sua dissolução.

Mais tarde, eles mostraram que o pirofosfato inibia a calcificação em experiências in vivo. A sua descoberta posterior do pirofosfato sob a forma de fluido biológico, tornou-o apto a propor que este componente poderia ser um regulador biológico da calcificação e descalcificação. Infelizmente o pirofosfato falhou na sua ação, sob a forma oral.

Em colaboração com Dr. M. D. Francis e Dr. R. G. G. Russell, Prof. Fleisch e colegas mostraram então que os análogos dos pirofosfato, os bifosfonatos, chamados difosfonatos, por sua vez, agiam de forma semelhante ao fosfato de cálcio in vitro, inibindo ambas: mineralização e reabsorção óssea animal.

A primeira apresentação sobre bifosfonatos em animais aconteceu em 1968. A primeira publicação apareceu na Science and Nature em 1969. Vinte anos mais tarde estes elementos foram desenvolvidos nas drogas para disfunções ósseas.

Muitos novos bifosfonatos têm sido investigados nos últimos 30 anos. A sua atividade, em termos de poder como um inibidor da reabsorção óssea varia grandemente de composto para composto. Etidronato foi o primeiro bisfosfonato a ser usado na prática clínica, mas a dose requerida para inibir a reabsorção óssea é alta e muito próxima para que iniba a mineralização normal.

A importante questão que se levantou foi se a administração continua de bifosfonatos levaria a uma diminuição progressiva da reabsorção óssea. Estes dados, em ratos a que se deram varias doses subcutâneas de Pamidronato em base contínua, mostraram não ser o caso. A reabsorção óssea, medida pela excreção de hidroxiprolina, rapidamente atinge um patamar, cuja altura depende da dose. Este resultado, foi reproduzido nos humanos e mostra que um nível de reabsorção determinado pela dose e mantido constante por um período de tempo prolongado, pode ser obtido. Com a dosagem correta, uma excessiva inibição de reabsorção óssea pode ser evitada”.

Atualmente, muitos doentes com Osteogénese Imperfeita estão a fazer o tratamento com Pamidronato, num protocolo estabelecido pelo Shriners Hospital de Montreal (Canadá), considerado um Centro de referência para Osteogenese Imperfeita. Este estipula a administração de uma série de três infusões de Pamidronato por ano (isto é, uma de quatro em quatro meses). A infusão é feita durante três dias. No caso de crianças pequenas, o tratamento pode ser repetido mais frequentemente para potencializar os efeitos do fármaco.

As respostas ao tratamento têm sido realmente encorajadoras. Primeiro, a dor tem diminuído significativamente ou tem mesmo desaparecido completamente, em todos os doentes. Segundo, a sua mobilidade, e portanto a sua independência, tem aumentado. Terceiro, a incidência de fraturas tem sido significativamente menor, quando comparada com a incidência antes do tratamento. Finalmente a densidade mineral dos ossos na coluna lombar tem aumentado, algumas vezes para valores considerados normais, em todas as crianças. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianças não diminui, quando comparada com a taxa antes do tratamento.

A melhoria destas crianças, em termos de densidade e mobilidade, é definida como muito importante. O tratamento com Pamidronato, embora não curativo, é eficaz na diminuição da dor e da incidência de fraturas, e aumenta a mobilidade e densidade óssea em crianças com Osteogénese Imperfeita, claramente levando a uma melhoria da qualidade de vida.